THERAPIE PAR ONDES DE CHOC

Utiliser un traitement de choix dans la prise en charge des tendinopathies chroniques avec ou sans calcification.

Vous souffrez de douleurs chroniques…
Musculaires ou tendineuses…



... à l'épaule?  Ressentez-vous une douleur en essayant de lever le bras? Avez-vous des problèmes pour prendre des objets sur une étagère? Cette douleur peut être aussi soignée sans intervention chirurgicale!

 


... au coude? Souffrez-vous de douleurs du coude lorsque vous voulez saisir des objets ou les tenir? Vous souvenez-vous avoir joué au tennis, squash, golf, badminton sans douleur? Retrouvez à nouveau les plaisirs du jeu!

 

 

… au genou? Avez-vous des douleurs en montant ou descendant les escaliers, en faisant du sport? Ce n'est pas une fatalité!

 

... au talon? Le moindre magasinage vous fait souffrir? Renoncez-vous aux balades, jogging? Marchez à nouveau sans douleur!

 


… de tout autre muscle ou tendon!

INTRODUCTION

Après avoir utilisé les ondes de choc pour détruire les calculs rénaux, les ondes de chocs ont commencé à être utilisées au début des années '90, d'abord en Allemagne et en Europe de l'Est, par les chirurgiens orthopédiques pour leur capacité à favoriser la guérison des fractures. Ils utilisaient les lithotripteurs, qui étaient utilisés pour fragmenter les calculs rénaux, pour envoyer les ondes de chocs au niveau des fractures. 
Les premières publications furent rapportées à une conférence médicale en 1991.
Depuis lors, la thérapeutique a été étendue pour traiter de nombreuses pathologies des tissus mous, avec d'excellents résultats. Dans ces cas, on parle d'orthotripsie.

Ces ondes de choc sont caractérisées par une augmentation très abrupte de la pression, suivie d'une phase rapide de pression négative. Deux types d'ondes de choc existent, la première à haute énergie -ESWT- est utilisée pour la lithotripsie (fragmentation des calculs rénaux). La deuxième à moyenne énergie -RSWT- est utilisée pour l'appareil locomoteur.



Différences entre ESWT et RSWT

Les ESWT fournissent une onde de choc sur une zone étroite et nécessitent donc un repérage précis par radiographie ou échographie pour orienter correctement les ondes de choc. Ces chocs concentrés sont très douloureux et requièrent une anesthésie. De plus, ils présentent également de nombreux effets secondaires importants. 

Etant donné que pour le traitement de la douleur et des tissus mous, le niveau d'énergie nécessaire est de faible à moyen, que la focalisation très précise atteinte par l'ESWT n'est pas nécessaire et que la profondeur d'action ne doit pas nécessairement être grande, un nouveau type d'appareil est apparu: RSWT - Radial Shock Wave Therapy - ou ondes de choc radiales. 

Les ondes de choc sont produites par une impulsion pneumatique qui crée un mouvement balistique. Cette onde sera transmise aux tissus en contact. On l'applique par l'intermédiaire d'une pièce à main légère et maniable, placée directement au contact de la peau à l'endroit de la lésion. Lorsque le projectile frappe l'applicateur, une onde mécanique radiale (ou sphérique) est créée. On peut visualiser la technique en imaginant un système de pendules qui s'entrechoquent.
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Contrairement à l'ESWT classique, la zone d'action de l'onde radiale est un cône dont la pointe se situe sur le nez de la pièce à main. L'onde radiale est délivrée directement au contact de la peau et elle s'épuise rapidement en pénétrant les tissus, n'atteignant pas plus de 3 à 3,5 cm de profondeur, ce qui est moins douloureux et ne nécessite pas un repérage radio ou échographique, ni d'anesthésie

MECANISME D'ACTION

​​​​​​​Cette forme de traitement stimule et accélère le temps de guérison, favorise le retour rapide au sport et/ou au travail, en évitant souvent la chirurgie. Au niveau métabolique, les principaux effets recherchés sont: 

Antalgie


La saturation des récepteurs à la douleur entraîne une sécrétion d'endorphines responsable d'un effet antalgique.

L'altération chimique et/ou la formation de composantes chimiques dans la région affectée résultent en une réduction du stimulus de la douleur.

L'hyperstimulation des nocicepteurs survenant lorsque les ondes acoustiques à faible intensité stimulent les nerfs à travers un parcours compliqué, empêche ainsi la transmission éventuelle de la douleur.

Augmentation de l'activité cellulaire et métabolique.

Modification de l'arc réflexe du contrôle du tonus musculaire.

Changement de la perméabilité des membranes cellulaires; pouvant aller jusqu'au bris plus ou moins complet des nocicepteurs (récepteurs à la douleur), empêchant ainsi la sensation de douleur.

Lors du traitement aux ondes de choc, de forts signaux de douleurs sont transmis par voie électrique. Ces signaux stimulent les proces­sus chimiques au niveau des jonctions synaptiques. Les stimuli com­plexes dans l'espace et le temps sont enregistrés au niveau des sy­napses en tant qu'engramme sous forme de modifications perma­nentes. L'association pathologique de la douleur et du tonus mus­culaire et/ou vasculaire est rompue par l'extrême effet stimulant provoqué lors du traitement aux ondes de choc, ce qui permet d'enregistrer de nouveaux modèles de mouvement naturels. Le to­nus musculaire retrouve son état non-pathologique.


Actions tissulaires


  • Destruction des calcifications et micro-calcifications qui se créent dans la jonction téno-périostée de façon à promouvoir leur réabsorption. 
  • Ci-dessus: modélisation sur une craie de l'effet d'ondes radiales
  • Sécrétion de facteurs de croissance tendineux (TGF beta et IGF-1) et osseux (HIF-1 et VEGF-a) nécessaires à la régénération des tendons et des os.
  • Formation de micro-courants essentiels aux processus de guérison.
  • Accroissement de la diffusion des cytokines à travers les parois vasculaires, ce qui accélère la guérison.
  • A.S.T.M. Augmented soft tissue mobilization: Effet comparable au MTP, crochetage, incision chirurgicale.


Néovascularisation 

Par la libération dans les tissus de NO (monoxyde d'azote) et d'un facteur de croissance vasculaire (le VEGF pour vascular endothelial growth factor), on assiste à la naissance d'un nouveau réseau de micro-vaisseaux autour du tendon et de son attache. Cette nouvelle vascularisation va permettre une évacuation des déchets et surtout une meilleure nutrition des tissus. 

Ostéogenèse 

L'onde de pression stimule les ostéoblastes, cellules responsables de la création de nouvel os, ce qui élargi le champ d'action des ondes de choc dans le domaine des pseudarthroses (fractures osseuses qui ne consolident pas).

DEROULEMENT DE LA SEANCE

Avant de traiter, quelques principes sont à respecter :


  • Diagnostic : Un diagnostic précis est, comme toujours en médecine, indispensable pour le succès du traitement. On doit savoir, avant de traiter, quelle est exactement la lésion et son type. Pour toutes les indications (ou presque), un bilan échographique est préférable avant de commencer un traitement par ondes de choc.



  • Absence de contre-indication : Les patients sous anti-coagulants (Sintron, Heparin,…) ou présentant des troubles de la coagulation ne peuvent bénéficier d'un traitement par ondes de choc en raison du risque hémorragique.


Les autres contre-indications sont d'ordre local:


  • Injection de cortisone (aucune au cours du mois précédent!!!)
  • Cartilage de croissance chez l'enfant
  • Lésion cutanée: plaie, infection... sur la zone à traiter
  • Matériel d'ostéosynthèse
  • Grossesse pour les traitements au niveau du tronc et du bassin
  • Les pièces osseuses fragiles (ostéoporose, métastases osseuses, corticothérapie prolongée)


  • Bien informer  le patient sur la thérapie par ondes de choc et en particulier sur les effets attendus et les éventuels effets secondaires. Les effets secondaires sont peu nombreux, il s'agit le plus souvent d'une rougeur locale. Il peut y avoir quelques petits effets secondaires tels que douleurs, hématomes, gonflement, irritations cutanées et augmentation des symptômes dans une minorité de cas. Ces rares effets secondaires sont bien sûr passagers!​​​​​​​

DEROULEMENT DE LA SEANCE


Après installation du patient dans une position confortable et un examen clinique de la région à traiter, le thérapeute délimite précisément la zone à traiter. 
La séance se déroule par application de la tête du pistolet sur la zone à traiter avec un gel de contact. 
Le réglage de l'appareil se fait au niveau de la pression (en général de 2 à 4 bars), de la fréquence (5 à 15 Hz) et du nombre total de coups (2000). Un traitement de RSWT dure 5 à 15 minutes. 

Si le traitement peut être douloureux chez certains, il est en généralement bien toléré par tous, le thérapeute ajustant l'intensité en fonction de votre seuil de douleur. 

Après le traitement, vous pouvez continuer vos activités comme avant (conduire une voiture pour venir et retourner de la consultation ne pose par exemple pas de problème). 

Si vous avez mal après le traitement, ne prenez pas d'anti-inflammatoires et ne mettez pas de glace. L'onde de choc a provoqué une réaction inflammatoire qui doit être combattue par le processus naturel de guérison du corps. La douleur devrait se résorber dans les 24 heures. Le cas échéant, vous pouvez la maîtriser avec des anti-douleurs (Dafalgan, …). 

En général, une séance hebdomadaire est nécessaire et le traitement complet consiste en 4 à 6 séances en moyenne, en fonction de la localisation et de la chronicité de votre pathologie. 

Le repos n'est pas demandé. Au contraire, le patient doit essayer de poursuivre une activité sportive, à condition de ne pas réveiller de douleur pendant l'effort, mais en tolérant des douleurs d'échauffement et de refroidissement. Ce choix reste dans la logique du mode d'action présumé des ondes de choc: s'il y a création de microlésions, la poursuite raisonnable des activités guide la cicatrisation vers une qualité fonctionnelle meilleure que ne pourrait le faire le simple repos. 

Il faut environ 3 à 4 mois pour pouvoir connaître le degré de réussite du traitement et savoir s'il vous a été bénéfique. Bien que des effets à court terme soient courants, ce sont cependant les avantages à long terme qui sont les plus importants et peuvent prendre parfois de 3 à 4 mois. Si après cette période, il n'y a eu aucune amélioration notable, le dernier recours est l'opération chirurgicale. 

Les études scientifiques se multiplient ces dernières années. La plupart des études apportent un taux de réussite de l'ordre de 75 à 80%. 


STRATEGIE THERAPEUTIQUE


Si le traitement par ondes de choc se suffit à lui-même en ce qui concerne le symptôme douloureux, il devra couramment être associé à d'autres techniques pour potentialiser son efficacité et éviter les récidives. Un programme d'étirement spécifique des chaînes musculaires lésionnelles incriminées dans votre pathologie pourra éventuellement vous être proposé.

LES INDICATIONS

  • Tendinite de l'épaule avec ou sans calcifications : Deuxième motif de consultation en rhumatologie (après la lombalgie), appelée péri-arthrite scapulo-humérale (PSH), l'examen clinique fait le diagnostic et permet d'adapter le traitement. La chirurgie est indiquée en cas d'échec du traitement médical ou si le tendon est perforé (arthro-scanner ou IRM). Deux tendons sont le plus souvent touchés: le tendon du sus épineux et le tendon du long biceps. Le traitement par ondes de choc donne dans cette localisation d'excellents résultats.
  • Tennis elbow (épicondylite) :  c'est la tendinite la plus fréquente du membre supérieur après l'épaule, le plus souvent dans le cadre professionnel ou sportif (sport de raquette). C'est une douleur de la face externe du coude qui peut irradier au poignet.
  • Golf elbow (épitrochléïte) : typique chez les golfeurs (d'où son nom), elle est caractérisée par une douleur de la face interne du bras qui peut irradier jusqu'au poignet. Si la chirurgie se discute dans les formes récidivantes (jamais en première intention), on peut aussi proposer un thérapie par ondes de choc pour ces pathologies du coude.
  • Tendinite du poignet : La plus fréquente, la tendinite de De Quervain, touche les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Elle est habituellement unilatérale, avec une prédominance pour le côté dominant parfois dans le cadre d'une pathologie professionnelle. Il s'agit d'une douleur associée parfois à un gonflement du bord radial du poignet. En cas d'échec du traitement médical, la résection chirurgicale de la gaine synoviale épaissie et sténosée entraîne la guérison. On peut tenter auparavant un traitement par ondes de choc.
  • Tendinite du moyen fessier : Elle se retrouve chez la femme d'âge moyen, pas forcément sportive, cette tendinite appelée aussi "trochantérite" peut s'accompagner d'une bursite (inflammation des bourses séreuses), peut accompagner l'arthrose de la hanche (coxarthrose). La douleur est externe et peut simuler une sciatique (douleur irradiant vers le bas) à la marche. La douleur empêche de dormir sur le côté douloureux. L'inflammation chronique du tendon peut aboutir a des calcifications dans le tendon, visibles sur la radiographie du bassin de face. Le traitement par ondes de choc trouve ici une excellente indication.
  • Tendinite rotulienne («Jumper's knee») et la tendinite de la patte d'oie : La tendinite rotulienne est typique chez les sauteurs, elle se caractérise par une douleur antérieure du genou exacerbée lors des sauts. La tendinite de la patte d'oie correspond à l'irritation de l'insertion tendineuse des muscles de la patte d'oie (couturier, droit interne, demi-tendineux) et de leurs bourses séreuses.


La tendinite de la patte d'oie s'observe :


- Chez les sportifs: joueurs de tennis, sauteurs, footballeurs, ...

- Chez la femme, après la ménopause, surtout obèse, elle peut survenir isolement ou en association avec une arthrose du genou.


La maladie se manifeste par une douleur siégeant à la face supéro-interne du tibia, à l'emplacement de l'insertion tendineuse, cette douleur irradie souvent dans la jambe. Elle survient surtout pendant l'exercice sportif et aussi à la montée et à la descente des escaliers, parfois la nuit aussi. La douleur est réveillée par la pression de l'insertion tendineuse, où il existe quelque fois une légère tuméfaction locale.

Les deux syndromes sont chroniques et le plus souvent induits par la pratique d'un sport. Le volume de la zone douloureuse du tendon pathologiquement altérée est relativement important. La série ShockMaster permet de couvrir ce volume cible dans son intégralité, produisant ainsi les effets thérapeutiques régénérants souhaités.


  • Fasciite plantaire : Elle est due à une inflammation de l'aponévrose. Cette pathologie se situe au niveau de la plante des pieds et entraîne une talalgie (douleurs du talon). Elle s'accompagne parfois d'une épine calcanéenne plus ou moins visible sur la radiographie. L'IRM montre bien l'inflammation de l'aponévrose. Les ondes de choc radiales permettent d'améliorer de façon décisive le développement clinique du fasciite plantaire chronique («éperon calcanéen»). Une fois les symptômes douloureux éliminés, la capacité de charge du pied affecté peut être rapidement augmentée.
  • Tendinite achilléenne : C'est le plus gros tendon du corps, et un problème bien connu des coureurs à pied. Il faut penser aussi aux facteurs de risque: problèmes de statique du pied, de chaussures, de déshydratation à l'effort, problèmes métaboliques, etc. Sans traitement adapté, le risque est la rupture du tendon. 
  • Autres indications : Syndrome de friction de la bandelette ilio-tibiale proximale, Syndrome du bord tibial, Névrome de Morton, Maladie de Dupuytren, Syndrome de la loge tibiale antérieure, Enthésopathies chroniques en général, Syndrome pseudoradiculaire cervical/lombaire aigu et chronique, Dorsalgie aiguë et chronique, Métatarsalgie, Pseudarthroses, Fibroses après accidents musculaires (claquage, déchirure musculaire)


Dans ces différentes localisations, l'expérience montre un taux de succès de l'ordre de 75 à 80% pour les tendinites réfractaires, c'est-à-dire celles qui ont échoué aux autres traitements: infiltrations, kinésithérapie, appareillage, ainsi que les douleurs chroniques de plus de 6 mois d'évolution. 

Thérapie des douleurs myofasciales avec l'applicateur D-Actor


Les points gâchettes myofasciaux sont des zones douloureuses situées à l'intérieur des fibres musculaires striées, souvent localisées à proximité des ligaments et des insertions. Ces fibres musculaires sont caractérisées par des troubles métaboliques. Les points gâchettes actifs sont sensibles et douloureux et entraînent des sensations irradiantes et des douleurs réflexes lors de la palpation. Les points gâchettes latents ne sont douloureux que lors de la palpation. Les muscles présentant des points gâchettes sont raides, douloureux et sont soumis à une diminution partielle de leur force, ce qui provoque des dysfonctionnements. Les points gâchettes se situent la plupart du temps au niveau des muscles posturaux, suivis des muscles masticateurs. L'applicateur D-Actor permet une application radiale des ondes de choc sur les zones déclic responsables des douleurs de la région musculaire affectée. Le traitement peut être effectué en une ou plusieurs séances.
Elimination du dysfonctionnement des plaques terminales - Normalisation d'hypoxie aux points gâchettes - Dissolution des nodules de contraction - Stimulation du métabolisme des fibres musculaires affectées.


La thérapie des points trigger par ondes de choc TrST
Les points trigger sont des accumulations de nodules musculaires micro­scopiquement petits (sarcomères) qui forment un nodule trigger palpab­le à l'intérieur d'une bride musculaire durcie. 
Les points trigger actifs sont sensibles et douloureux. La palpation aux doigts provoque des sensations irradiantes et des douleurs réflexes. Les points trigger latents ne sont douloureux que pendant la palpation.
Les dysfonctionnements des plaques terminales sont éliminés - Les no­dules de contraction sont détachés. 

Indications de la thérapie TrST 
Le coeur de cible est formé par des patients souffrant de douleurs au niveau du disque intervertébral, du nerf sciatique et de la colonne vertébrale, de douleurs au niveau de la nuque et de l'épaule, de tensions musculaires, de troubles des tendons et des articulations ainsi que de maux de tête qui n'ont pu être guéris par les thérapies conventionnelles ou alternatives.